全球化下的公共卫生：变化与挑战

　　作者：胡玉坤，系北京大学人口研究所副教授

　　在过去数十年，全球化的不断提速戏剧性地改变了全球的疾病谱。势不可挡的全球化浪潮催生并加快了各种社会与经济巨变。经济一体化、工业化、城市化、大规模人口迁徙、社会分化、环境退化乃至气候变暖等错综复杂地交织在一起，使当今世界充满了各种各样的公共卫生风险。传染性疾病和非传染性疾病（亦称慢性病）的发展变得越来越复杂化。伴随因传染病身亡者人数的急剧下降，更多人得以迈入老年期；伴随人口老龄化的推进，心脏病、中风、癌症和糖尿病等发达国家常见的疾病，也开始在发展中国家滋生并攀升。

　　传染性疾病和非传染性疾病的全球化已成为一个不争的事实。在世界紧密交往互动的今天，一些疫病屡屡经由国际航线迅速蔓延扩散。每年搭乘全球航空公司航班的乘客多达20余亿人次，而病毒也得以在极短时间内快速由一国传播到另一国，因而可能将疾病和死亡风险带到地球每个洲的每个角落。

　　特别值得关注的是，各种突发性公共卫生事件频繁造访人间。此次新冠肺炎疫情是新发传染病快速国际传播的又一例证。恰逢岁末年初这个时间节点，大规模人口迁徙叠加便捷的国际旅行，疫情借由全球化的交通运输网络急速波及世界上60多个国家和地区。这再一次警示人类，迎战重大公共卫生危机将是长期的挑战。

　　传染性疾病的威胁

　　由于数十年坚持不懈的公共卫生干预，全球范围内传统传染病的发病和死亡负担已大为降低。虽然人类曾长期惨遭天花、流感、疟疾等古老病种的蹂躏，但自20世纪中叶以来，一些新疫苗相继问世。20世纪50年代小儿麻痹症疫苗问世。20世纪60年代有了麻疹疫苗。到1979年，人类终于将天花赶出了地球。通过各种大张旗鼓的计划免疫活动，世界各地越来越多的儿童受惠于疫苗的免疫保护，其中主要包括卡介苗、脊髓灰质炎、麻疹、腮腺炎、风疹以及百白破三联疫苗（百日咳、白喉、新生儿破伤风三种疫苗的联合制剂）等。具有神奇功效的疫苗成为遏制传染病并造福全人类的最为有效的公共卫生干预之一。同时，抗生素的发明和普遍使用也发挥了举足轻重的作用。

　　尽管如此，一些传统的传染病并未在地球上绝迹。譬如，人类迄今仍未攻克结核耐药性（含耐多药结核和广泛耐药结核）的挑战，耐药患者的医疗负担依旧十分沉重；全球每年还约有100万人死于疟疾，但至今尚无新疫苗可以彻底根除该顽疾；此外，病毒性乙肝和丙肝等的侵扰亦不容忽视。

　　除了结核病和疟疾等传统传染病，诸如艾滋病、急性呼吸道综合征及禽流感等更具传播力的新型传染病，也有可能从地方性瘟疫演变成为全球灾难，从而对全人类构成更大的威胁。导致艾滋病（AIDS）的HIV病毒便是当代新发传染病跨境越洋传播的一个典型例证。1982年，HIV在美国首次被发现，艾滋病的触角逐渐深入世界各个角落。尽管控制HIV病毒传染及防止HIV转化为AIDS的抗逆转录病毒药物应运而生并获取了许可，但艾滋病每年仍夺走数十万人的生命。人口的全球流动为传染性疾病的传播提供了肥沃的土壤。

　　突发公共卫生危机

　　更令人忧虑的是，重大突发性新型传染病的大举进犯依然难以逆料。无国界的病毒会借助于四通八达的环球航线漂洋过海，传遍所有大陆。2002-2003年蔓延30多个国家和地区的SARS疫情引起全世界的警惕。此后，世界卫生组织专门特设了国际专家构成的《国际卫生条例（2005）》突发事件委员会。继SARS之后，H7N9禽流感、甲型H1N1（即“猪流感”）及埃博拉病毒等接踵而至。除了正在持续肆虐的新冠肺炎之外，自2009年以来的短短十年时间里，世界卫生组织先后宣布过五起重大的“国际关注的突发公共卫生事件”（PHEIC）。它们分别是：2009年甲型H1N1流感、2014年脊髓灰质炎疫情、2014-2015年的西非埃博拉疫情、2015-2016年的寨卡病毒疫情以及2018-2019年首发刚果的埃博拉疫情。

　　与新世纪之初不同的是，如今，全球各地往来更加密切，紧密依存，国际旅游和商务活动愈益频繁。以我国为例，据国家移民管理局官方数据，2019年，中国边检机关检查的出入境人员高达6.7亿人次——这与17年前SARS疫情时的情形不可同日而语。

　　截至目前，新冠肺炎疫情已波及几十个国家和地区。全球数千人死亡。其中，韩国、意大利、伊朗成为中国境外疫情最严重的三个国家。瑞士也发现了确诊病例，这意味着疫情已来到了世界卫生组织的“家门口”。

　　即便人口的国际流动大幅减少之后，病毒的全球化传播依然还在路上。颇为诡异的是，疫情还有可能在各国之间折返“倒灌”、交叉感染。世界卫生组织已将全球风险评估的级别调为“非常高”。

　　凡此种种皆表明，疫病的“幽灵”一直在我们的“地球村”游荡。在全球化的世界里，这些人类共同“敌人”的突袭变得愈发频繁莫测，而跨境跨国延烧也越来越难以避免。

　　非传染性疾病的挑战

　　非传染性疾病的威胁伴随着全球化进程也逐渐趋同。诸如心脑血管疾病、肥胖症、癌症、中风、糖尿病等原本被视为富裕社会才有的慢性病，也开始在资源匮乏、卫生系统脆弱的发展中国家滋生蔓延。精神疾患、暴力及伤害等风险亦不断增多。据WHO的官方数据，非传染性疾病业已取代传染病成为公共卫生领域的主要“杀手”。

　　2016年，在全球5700万死亡人数中非传染性疾病占71%，其中五分之四发生在中低收入国家。细分一下我们可以看到，心脑血管疾病占31%、癌症占16%、慢性呼吸系统疾病为7%、糖尿病为3%，孕产妇、围产儿及营养状况致死总计为20%，伤害占9%，剩下的慢性病占14%。全球疾病与死亡模式的转变反映了发展中国家环境卫生、医疗服务和粮食供应的普遍改善。这也表明提升疫苗接种覆盖面的公共卫生运动获得了斐然成就。

　　另一方面，由于全球化的快速推进，人们的生活条件、生活方式、职业选择、消费行为与观念以及行为模式等健康决定因素都悄然发生了深刻变化。互联网快速普及，消费文化扩张，全球采购和商品营销盛行，世界各地的人们都已经并将继续受到垃圾食品和含糖饮料的负面影响。

　　公共卫生干预的全球化

　　自1948年成立以来，世界卫生组织（WHO）就在引领全球公共卫生运动方面发挥了不可或缺的关键性作用。过去数十年，世界卫生组织一直在全球范围内倡导并推动各种公共卫生实践，其中包括疫苗接种，讲究个人卫生和良好的生活习惯（如肥皂洗手、戴口罩），搞好环境卫生（像改水改厕）、强身健体，母乳喂养，及改变不良习惯（如抽烟酗酒、随地吐痰、不戴避孕套及不系安全带）等等。作为拥有194个成员国的多边国际机构，世界卫生组织也与各个成员国携手应对传染病和慢性病等健康挑战。

　　迈入20世纪90年代以来，疾病的全球化也呼唤公共卫生干预的全球化。每当重大传染性病魔降临后，没有任何一个国家/地区能独善其身或孤军抗击疾病的入侵和蔓延。一些公共卫生体系薄弱，卫生筹资能力有限的发展中国家则更易被“攻陷”。有鉴于对全球化直接和间接健康威胁的新认知，加上重大突发性公共卫生事件一次次地敲响警钟，全球卫生治理与公共卫生领域的国际集体行动也在不断升级。所幸的是，国际专业知识、信息和人员的全球流动，也有助于各国同舟共济攻克病魔。

　　鉴于全球化时代全球直面重大传染病侵袭的共同脆弱性与强化集体行动的必要性，重大传染病的防控被提上国际议程并走上法制化轨道。早在1969年，世界卫生大会就推出了首个《国际卫生条例》。该条例的出台当时主要是为了成员国一起监测并控制六种严重传染病，即霍乱、鼠疫、黄热病、天花、回归热及伤寒。

　　为预防和应对全球化时代的公共卫生威胁，世界卫生大会2005年专门修订了《国际卫生条例（2005）》。在管控突发性公共卫生问题急速国际传播方面，这个凝聚了国际共识的全球立法框架堪称促进国际公共卫生合作的里程碑。据此，世界卫生组织被赋予了检测、预防和管理传染性疾病的新权威；而各成员国则负有遏制传染性疾病国际传播和应对突发公共卫生事件的法律义务。WHO负有就重大流行病做出决策并提出全球应对措施的责任，而且要确保各国履行国际卫生法规的义务。例如，2014年西非埃博拉疫情暴发，在病毒的疯狂肆虐之下，WHO调派了数千技术专业人员驰援并提供不少相关医疗设备。

　　迈入21世纪之后，应对非传染性疾病的国际干预也不断升级。鉴于烟草是全世界可预防的一个主要死因，早在2003年6月，世界卫生大会就通过了《烟草控制框架公约》。这个国际多边协议于2005年2月正式生效，成为世界上第一个具有法律效力的公共卫生条约，并成为联合国历史上得到最广泛接受的公约之一。其主要目标是“保护当代和后代免受烟草消费和接触烟草烟雾对健康、社会、环境和经济造成的破坏性影响”。像《国际卫生条例（2005）》一样，这份具有法律约束力的国际文书也描绘了公共卫生领域国际合作的新蓝图。此外，联大2011年通过了《预防和控制非传染性疾病的联合国大会高级别会议政治宣言》。世界卫生大会据此在2013年通过了世界卫生组织负责起草的《预防和控制非传染性疾病的全球行动计划（2013-2020年）》，设定了预防和控制心脏病、糖尿病、癌症等非传染性疾病的全球目标。为了应对日趋严峻的人口老龄化的挑战，世界卫生组织先后开发了“积极老龄化”和“健康老龄化”政策框架。

　　在全球化的时代，每个国家甚至每个人在重大公共卫生危机面前都不可能独善其身。到了21世纪的今天，面对公共卫生领域不可预见的“黑天鹅”和极有可能发生的“灰犀牛”，人类依然显得十分无力。

　　公共卫生事业的建设需要国际社会、国与国之间以及地方社区的通力合作。唯有整个人类命运共同体的“守望相助”，才能不断战胜各种传染病和慢性病的全球蔓延。

　　加强国际公共卫生合作理应成为国际发展政策的优先关注领域，世界各国都应该以更开放的心态更积极地参与全球卫生治理与国际合作，以便相互汲取和吸纳前沿的健康新知、干预举措以及更专业化的危机处理与应对经验。唯其如此，才能在公共卫生的共同敌人面前，不断取得人类共同的胜利。